关于建立放射性同位素与射线装置辐射事故分级处理和报告制度的通知

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中国保险监督管理委员会


关于保险业深入贯彻医改意见 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见

保监发〔2009〕71号


各保监局、各保险公司：

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《医改意见》）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号，以下简称《实施方案》）明确了我国医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标，提出了建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。《医改意见》和《实施方案》对当前和今后一段时期保险业的发展具有重要的指导意义。现就保险业深入贯彻《医改意见》和《实施方案》精神，积极参与多层次医疗保障体系建设提出如下意见：

一、充分认识医改新形势下积极参与多层次医疗保障体系建设的重要意义

（一）有助于加快建立和完善多层次医疗保障体系。《医改意见》提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。商业健康保险是多层次医疗保障体系的有机组成部分。充分发挥保险业运行高效、保障灵活、服务全面的专业优势，积极参与多层次医疗保障体系建设，有助于创新医疗保障管理服务机制，丰富保障层次，提高保障水平。

（二）有助于满足多样化健康保障需求。保障和改善民生是经济和社会发展的根本目的。随着我国经济发展和社会进步，人民群众对提高健康保障水平有了更高要求。积极发展医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等商业健康保险，可以减轻个人在基本医疗保障之外的医疗费用、疾病损失费用和护理保健费用等负担，满足多样化的健康保障需求。

（三）有助于促进行业又好又快发展。健康保险是保险业发展的重要领域之一。《医改意见》提出“积极发展商业健康保险”，“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，拓宽了商业健康保险的业务领域，为商业健康保险提供了良好的发展机遇。保险业应抓住这个关键的发展机遇期，通过不断的努力和探索，把商业健康保险推向一个新的发展阶段，促进行业又好又快发展。

二、大力发展商业健康保险，满足多样化的健康保障需求

（四）进一步丰富健康保险产品体系。加大产品创新力度，在保险责任、保险费率、支付方式和服务内容等方面为企业和个人提供多样化、个性化的选择。大力发展各类医疗保险和疾病保险，加大失能收入损失保险产品研发力度，设计适应人口老龄化需要的护理保险产品，为广大人民群众提供多样化的健康保障服务。

（五）大力发展基本医疗保障补充保险。根据城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等基本医疗保障对象和保障范围的变化，开发与之相衔接的补充医疗保险产品，与基本医疗保障形成良性互补，满足人民群众更高层次的健康保障需求。积极为各类补充医疗保险提供经办管理服务。探索开办新型农村合作医疗补充保险。

三、积极参与基本医疗保障经办管理服务，完善管办分离的运行模式

（六）争取政府支持。适应基本医疗保障统筹层次提高、城乡一体化和经办资源整合的发展趋势，具备条件的保险公司要主动向政府宣传商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用，介绍商业保险经办基本医疗保障管理服务的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势，争取政府支持，积极稳妥参与基本医疗保障经办管理。

（七）完善经办管理模式。经办基本医疗保障管理服务，以委托管理模式为主，主要提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付、健康管理等服务，不承担保障基金盈亏风险。保险公司应和政府签订委托管理合同，明确权利义务，根据服务内容，合理确定管理费用，并逐步探索建立市场化的管理费率形成和调整机制。委托管理合同应当符合国家基本医疗保障政策。

在条件具备、风险可控的前提下，保险公司可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。以保险合同模式经办的，保险公司应当按照合同约定，承担保障责任，切实维护参保人利益。

（八）提高经办管理水平。保险公司要不断完善管理服务制度和流程，建立标准化的经办管理服务规范。逐步搭建布局合理、服务优质、管理规范的医疗服务网络，提升服务便捷性，确保经办管理服务质量。

（九）符合经办条件。保险公司参与基本医疗保障经办管理应当具备以下条件：一是建立单独核算制度；二是建立专门的核保、理赔制度；三是建立健康保险数据管理制度；四是总公司书面同意，并建立激励约束机制；五是在拟参与的地区设有分支机构，内控较为严密，服务能力较强；六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员，及专职经办管理服务人员；七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统，能够与定点医疗机构信息系统对接；八是保监会规定的其他条件。

四、积极探索参与医疗服务体系建设

（十）探索健康管理服务模式。鼓励探索健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式，逐步实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理。积极推行健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务，提高民众健康意识，改善生活方式，预防疾病发生发展。创造条件建立客户健康档案，通过多种途径与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息的共享。积极探索与医疗机构风险分担、利益共享的经营模式。

（十一）发展医疗执业保险。积极发展医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险，利用保险机制化解医疗风险，减少医疗纠纷，促进和谐医患关系的构建。

（十二）探索投资医疗机构。根据《医改意见》有关精神，因地制宜、量力而行，探索参与公立医院改制，投资医疗机构，促进保险业与医疗服务产业优势互补。支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索。

五、加强管理，不断提高保险业健康保障服务能力

（十三）加强专业建设。创新经营管理，完善健康保险单独核算制度、精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度，加大投入，推进健康保险专业化发展。

（十四）强化风险管控。保险公司应积极参加各地医疗服务监督组织。探索建立保险行业定点医院管理制度、医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制，发挥医疗保障对医疗服务的制约作用。通过采用提高报销比例、增加服务内容等方式，引导客户在定点医院就医，强化医疗费用控制，防范不合理赔付风险。

（十五）推进信息系统建设。按照健康保险经营管理特点，建立功能完整，相对独立的信息系统，逐步实现与医疗机构信息系统的对接。建立健全疾病发生率、医疗费用等基础数据库。大力推进信息系统的数据处理和统计分析功能，提高健康保险业务数据分析能力，实现对健康保险业务信息深度利用。

（十六）培养专业人才。加强健康保险专业人才队伍建设，特别是要进一步加强精算、核保、理赔、健康管理人才的培养。完善培训体系，提升健康保险从业人员的专业素质。

六、加强指导和监管，促进健康保障规范发展

（十七）加强监管，促进规范发展。加强市场行为监管，规范经营行为。认真执行《保险法》及《健康保险管理办法》，强化健康保险产品监管和销售过程监管，防范销售误导风险，全面落实人身保险业务服务规范，努力解决健康保险销售、承保、理赔环节存在的突出问题。进一步优化理赔流程，简化理赔手续，提高理赔时效，鼓励保险公司逐步为客户提供实时结算服务，切实维护被保险人合法权益。扎实推进公司治理结构监管，持续开展内控评价，督促保险公司建立规范经营的长效机制。强化偿付能力监管，加强健康保险经营规律研究，提高监管的科学性和有效性，保障和促进行业持续健康发展。

（十八）加强对医疗保障经办管理服务的指导和管理。保险公司参与医疗保障经办管理服务应自觉接受医疗保障行政管理部门和保险监管机关的监督指导。建立健全医疗保障经办管理服务的事前备案、退出报告和定期报告制度。保险公司参与医疗保障经办管理服务应提前向当地保监局备案；退出医疗保障经办管理服务应征得委托方同意，做好移交等善后工作，并提前向保监局报告，说明退出原因、退出程序、遗留问题处理以及相关情况；每年1月和7月20日之前，保险公司及其分支机构应分别向保监会和当地保监局报送医疗保障经办管理服务运行情况报告。

加强医疗保障经办管理服务过程监管，确保受托管理基金安全，服务规范，制度落实到位。鼓励公平竞争，防范不计成本和后果的短期行为。加强与医疗保障行政管理部门的监管合作，建立定期沟通、责任明确、各有侧重、互为补充的合作机制，形成监管合力，保护参保人合法权益。

中国保险监督管理委员会

二○○九年五月二十七日


经济法是增量利益生产和分析法

　---对经济法本质的另一种理解　

陈乃新（湘潭大学法学院副教授 湖南 湘潭 411105）

　摘要：关于经济法的本质，我国法学界惯于从整体利益的角度来思考，而本文却从增量利益的角度来理解。笔者认为，正由于经济法与民法的本质区别集中体现于增量利益与存量利益的区别，所以经济法较之民法更能有效地促进和保障经济发展，应当成为现代法治模式的主导。笔者还认为企业法和竞争法作为经济法体系的两大部分，分别对社会化生产中的增量利益关系进行微观领域初次调整和宏观领域再次调整，共同规范增量利益的生产和分配。

关键词：经济法本质 增量利益生产和分配

一、经济法是最有效地保障经济发展的法

伟大的中华民族在解决了民族独立问题之后，继而需要解决的是民族发展、民族振兴的问题。邓小平同志指出：“发展是硬道理。”我国的法治就要围绕这个中心去进行。

实行法治有一个以何种法律为主导的问题。在资本主义社会之前，通行以刑事法律为主导的法治；近代资本主义社会建立了以民商法律为主导的法治。我国作为后发的社会主义大国，必须创建以经济法为主导的法治。这是因为经济法调整人们在社会化生产中的增量利益关系，是公正地保护人们的发展权益，进而使发展达到秩序化的法。与传统的所谓私法和公法相比，它特别适合我们保障经济持续快速健康发展的需要。

首先，笔者把经济法定位于调整人们在社会化生产中的增量利益关系。其理由是经济法起源于社会化生产，而社会化生产的根本特点在于它可以仓（造出无限增多的剩余，经济法就是调整人们在社会化生产中生产和实现剩余并相应地进行剩余的分配和再分配关系的法。

我们说，社会化生产可以创造出无限增多的剩余，但这并不等于说过去时代个体生产就没有剩余。诚如恩格斯所说：“人类社会脱离动物野蛮阶段以后的一切发展，都是从家庭劳动创造出无限增多的产品除了维持自身生活的需要尚有剩余的时候开始的，都是从一部分劳动可以不再用于单纯消费资料的生产，而是用于生产资料的生产的时候开始的。”②可见，生产剩余古已有之。对于这里恩格斯所说的剩余，我又把它称之为增量利益。增量利益就是指劳动产品超出劳动的费用而形成的剩余，而剩余对人们来说就是一种增量利益。由于：“劳动产品超出维持劳动的费用而形成的剩余，以及社会生产基金和后备基金从这种剩余中的形成和积累，过去和现在都是一切社会的政治的和智力的继续发展的基础”③因此，剩余对社会、国家和个人来说，不仅仅是一种增量利益而且也是一种发展利益。社会化生产与个体生产相比，不在于两者是否有剩余的生产，而是社会化生产可以创造出比个体生产多得多的剩余，也即可以更多地生产出增量利益或发展利益。

不论古代还是近现代，虽然都可生产剩余，但在资本主义时代之前的个体生产时代，人与人之间却不存在增量利益关系。因为个体生产者创造剩余，只是他个人的事情。而在社会化生产中则是由许多人来共同创造剩余，所以必定会发生人们生产剩余并相应地进行分配剩余的关系；此外，社会化生产还造成了实现剩余和再分配剩余的关系（本文在后面另有论述）。因此，增量利益关系是在社会化生产中所特有的一种全新的社会经济关系，是过去早已存在的所谓私法和公法从来没有也不可能调整的一种社会关系。

由于经济法调整人们在社会化生产中的增量利益关系，它就公正地保护着人们的发展权益，这就可使我们从法律上保障经济持续快速健康地发展。

其次，笔者认为，私法和公法中涉及调整经济关系的部分，并不直接与保障经济发展有关，而经济法却直接保障经济的发展。以民商法为核心的私法，涉及经济的部分主要是调整商品关系或平等主体之间的财产关系，而商品关系本质上是人与人之间的存量利益关系。具体来说：第一，民法的所有权就是对人们的既得财物或称存量利益进行法律确认，并保障其不受侵犯；否则，应追究加害人的侵权损害赔偿责任，使受害人的存量利益得到弥补或不受损失。第二，民法的债权主要就是人与人之间进行商品交易（各自存量利益的相互让渡）的权利。它表示让渡存量利益的一方可享有一种请求权，即有权要求另一方让渡等量的利益，使自己失去的存量利益按照等价交换（等量利益相交换）的原则回归；否则，便可追究对方的违约责任。由此可见，私法涉及经济的内容，主要是调整人与人之间的存量利益关系，它公正地保护人们的存量利益，保障人们在商品关系中形式上的平等权利，但是，私法在调整上述存量利益关系的同时，不考虑当事人的存量利益是否包含增量利益，即是否包含自己创造出来的剩余。在当事人之间相互让渡产品时，即使包含增量利益，也未在制度中得到反映，仍是存量利益的交易。另外，作为私法核心的民商法，虽然为企业和公民个人同样提供了反映价值规律的法律环境，对公民个人或企业为力求生产更多的剩余形成某种外部压力，但由于公民个人与企业有各自的特殊性，企业内部也还有人与人之间创造剩余的关系需要调整，这使得民商法有些力不从心。而经济法却可使企业在外部压力的作用下，把企业中的一切积极因素都调动起来，使企业充满活力并增强其外部竞争力。

至于所谓的公法，它涉及经济的方面是超经济强制地从物质生产者那里征收管理国家和社会的费用，这对国家与物质生产者的关系来说无疑是一种减量利益关系。既然征收的费用只是用于国家实现其政治文化职能，如用于保卫国家安全、维持社会稳定和实现其他政治文化职能；并没有用于向企业投资，那么这种费用就成为非生产性耗费，对生产者来说是不能再用于扩大再生产的耗费，所以，这里的人与人之间的关系便是减量利益关系。一方面国家无偿征收一定的费用，对满足治理国家与社会是必要的；另一方面征收如超越生产者的承受能力，又必须限制其滥用公权。这两个方面共同构成了人与人之间的减量利益关系，通常由公法调整。但是，如果国家出于调控人与人之间在竞争中的增量利益关系并直接用于保障经济持续快速健康发展的目的，这时的国家已作为社会经济管理中心来发挥作用。因此，调整这种关系的法就不是所谓的公法了。

总之，私法主要存量利益关系，公法主要调整减量利益关系，这两类法在资本主义时代之前已经存在，在资产阶级创立了社会化生产以后，它们也继续存在，但它们都没有反映人们在社会化生产中生产和实现增量利益的需要。所以，只有调整人们在社会化生产中生产和实现剩余（增量利益）并相应地进行剩余（增量利益）的分配和再分配关系的经济法，才能最有效地保障经济持续快速健康发展。

二、企业法——国家对人们在社会化生产中的增量利益关系进行初次调整的法

企业法亦称微观经济法，主要调整企业内部生产、分配剩余（增量利益）的关系，是国家对社会化生产中的增量利益关系进行初次调整的法。其功能是保障企业充满活力和增强企业的竞争力。

（一）企业法主要是调整企业内部增量利益关系的法

企业是资产阶级的一个创造。这个创造曾引起了并还在继续引起人类社会的大变革：一是经济增长方式的大变革。企业使许多人结合起来生产，突破了个体生产者智力与体力的局限，可以无限地提高社会生产力，从而使超出劳动费用而形成的剩余也可以无限增多，经济便可以无限增长。二是社会生产关系的大变革。由于经济增长方式的大变革使社会生产力发展到一个全新的阶段，与之相应，其中必定会发生新的生产关系，即人们在企业中共同创造剩余（增量利益）和进行剩余（增量利益）分配的关系，这可称为企业中的增量利益关系。这两个大革命必然会引起法律和政治的上层建筑或慢或快的变革，企业法由此出现就是法律变革的开始。

一般说来，企业中人与人之间的利益冲突主要发生在企业的投资者、投劳者与管理者之间。为了缓和这种冲突，使企业在事实上创造出无限增多的剩余，就不能不采取法律手段。无疑，这首先发生在资本主义国家那里。在资本家阶级看来，工人劳动获得工资和资本家投资获得利润，雇佣工人无权分享企业的利润（增量利益）是天经地义的。但是，马克思却总结无产阶级斗争的经验提出了剩余价值学说。他认为资本家之所以发财致富和雇佣劳动者之所以日益陷入贫困，其原因皆在于资本家依靠占有生产资料而占有了雇佣劳动者创造的剩余价值。于是资本家与劳动者之间争夺剩余价值的斗争就一直没有停止过。此外，马克思还预言，无产阶级必然要把这种斗争变成消灭资本主义私有制和建立社会主义公有制的革命。在20世纪中，已有少数国家进行了这种实践。但是，我们还看到了另一种情形，即资产阶级国家也可以采用法治来缓和这种冲突，以便使资本主义的生产方式最大限度地发挥出它所能容纳的生产力。历史证明，资本主义国家早在19世纪初期就制定了工场法、工厂法等，来限制个别资本家不顾

雇佣工人利益进行绝对剩余价值的生产，限制资本家无限延长工作日和禁止雇佣重工，限制低价雇佣女工等，以此来缓和劳资冲突和保护劳动力的再生产，防止劳动力资源的枯竭和素质下降。马克思当时就明确指出：资本主义“工厂法的制定，是社会对其生产过程自发形式的第一次有意识、有计划的反作用。”④马克思以“第一次”的用语，率先把工厂法与过去所有的其他法（私法与公法）区别开来了，这就是马克思主义关于企业法乃至经济法的精辟见解。

进入现代社会，包括我们这样实行以公有制为主体、多种所有制经济共同发展的社会主义国家，在企业中也依然存在着人与人之间的增量利益关系和冲突。如果说资本主义初期的工场和工厂还是投资者亲自管理，那时企业中的增量利益关系还不甚复杂，那么，在现代企业中，不但投资者与管理者已经分离，而且投资已经社会化，投劳者中还分离出对企业创造增量利益有重大作用的科技人员等。因此，在现代企业中形成了投资者集团、投劳者集团和管理者集团的复杂的增量利益关系。现代企业是否充满活力和具有竞争力，绝不只取决于外部的市场竞争和价值规律的强制作用，而且从根本上说还取决于内部增量利益关系的处理。我们作为后发的社会主义大国，在人均资源较少和劳动力素质较低的条件下，企业要在国内外面对先发的资本主义强国的企业或外商投资企业的挑战，就更应该设法调整好企业内部人与人之间的增量利益关系，最大限度地调动企业内部最大多数人的积极性，去为企业的增值而奋斗，创造出更多的增量利益，从而加快发展的速度，以追赶发达国家的先进企业。

但是，这肯定需要我们在理论上突破一些旧的不适合实际情况的条条框框。笔者认为，马克思的剩余价值学说和有关企业法的法学理论，都需要有适应新情况的突破。

第一，马克思的剩余价值学说需要突破。马克思提出的雇佣工人以其剩余劳动创造剩余价值的思想，在确认投资者的资产不可能在生产中自行增值的同时，对投资者投资于企业时还投入了决策劳动与指挥劳动却有所忽视，而这正是现代企业能否增值和增值多少的重要环节。笔者认为，投资者投资于企业，这与过去时代的地主出租土地给农民耕种不一样。地主把土地租给农民使用而获得地租，只是凭土地所有权来实现其收益权，并没有另行投入经营土地和生产剩余的劳动。但是，在现代企业中，不论是资本家还是其他投资者，一旦投资于企业，其资产经资本化了，他们不仅凭资产所有权来实现其收益权（分享剩余或利润等），而且还取得了对企业的全部资产经营进行决策的权利，并凭这种决策劳动来分享企业的利润（剩余、增量利益）。因此，企业的增量利益（剩余价值）实际上是投资者提供决策劳动、投劳者提供直接生产劳动以及企业管理者提供指挥劳动⑤共同创造的。因此，企业的剩余价值应当由这三者分享。企业法首先就应调整好这三者之间的增量利益关系，以缓和人们各为其利的冲突。

第二，有关企业法的法学理论也需要突破。我国现行的企业法律、法规，在法学理论指导上相当保守。一方面，企业法受民商法学影响过多，如在企业法中偏重于明确企业的民事或商事主体地位和偏重于明确企业的民商事权利与义务；此外，企业法还收入了部分国家行政对企业实行行政管理的规范（如企业登记管理等）。因此，有关企业的法律、法规，实际上堆砌了很多调整企业外部关系的民商事和行政法律规范（企业外部的商品关系和行政管理关系，本应由民商法、行政法去调整），对于调整企业内部关系则重视不够。企业法没有突出这点，故不能保障企业充满活力就成为必然。另一方面，就企业法调整内部关系来说，似乎公司法和劳动法已经涉及，但是作为商法组成部分的公司法，贝！主要从投资者与企业的商品关系的角度来规定两者的权利与义务，我国公司法实际上仍接受了投资者投资获得利润的传统观点；我国劳动法也是从劳动者与用人单位的商品关系来规定双方的权利义务的，它接受的是劳动者投劳获得工资的传统观点。因此，公司法的理论不能科学解释为什么企业利润分配应由投资者来决定，劳动法的理论又不能解释投劳者为什么除了获得工资夕），不能决定利润的分配。现在，许多学者又把注意力投向论证公司的投资者可凭股权分享利润，投劳者中投入智力劳动的科技人员可凭智力成果（无形资产）构成股权分享利润，管理者也可以在任期内享有管理（无形资产）股而分享利润，唯有对投人体力劳动的则没有提及，按照这种理论同样不能解释为什么投入资产（有形和无形的资产）且在资产不能自行增值的情况下，却可分享企业利润的问题。因此，我们应当坚持劳动价值论，即投资者提供决策劳动，投劳者提供直接生产劳动和管理者提供指挥劳动，并各按其劳动贡献来分享利润才更有利于企业增加增量利益。所以，现行公司法和劳动法就不能调整好企业内部的人与人之间的增量利益关系，就不能代替企业法。公司法和劳动法虽有部分调整企业内部关系的内容，但它们却是按照调整投资者与企业、投劳者与企业的外部商品关系去规定的，因而它们也就不能调整好企业内部关系。公司法和劳动法涉及调整企业内部关系的部分，只有按照调整企业内部人与人之间增量利益关系的思路，去重新作出科学的规定，并把这些规定并入企业法才比较合适。